Rheumatologie interaktiv

Theresa Kapral Uncategorized Hinterlasse einen Kommentar   , , , ,

Immunology@home: ein Rheumatologie-Update in München von 8.-9.5.2015

 

Letztes Wochenende durfte ich bei einer sehr spannenden und interessanten Fortbildung zum Thema Rheumatologie in München zu Gast sein.

Eingehend referierte Prof. Schulze-Koops über die aktuellen Therapiestrategien bei der rheumatoiden Arthritis, einer Erkrankung deren Prävalenz in Europa nur 0,8-1% beträgt, deren Prognose aber wie ein unbehandeltes Hodgkin-Lymphom ist. Er betonte gleich zu Beginn, dass es daher besonders wichtig ist, die Behandlung der rheumatoiden Arthritis in einem frühen Stadium zu beginnen und weist auf die Wichtigkeit der Überweisung vom praktischen Arzt an den Rheumatologen bei Verdacht auf Früharthritis hin. 2/3 der Patienten erleiden eine Zerstörung von Knorpel und Knochen und diese Zerstörung passiert sehr früh, im 1. Jahr der Erkrankung (Machold et al). Die rechtzeitige Therapie der rheumatoiden Arthritis verzögert die Knochenzerstörung für den gesamten Verlauf der Erkrankung. Es gilt „time is joint“!!!

Die rheumatoide Arthritis ist außerdem mit vielen Komorbiditäten und einer erhöhten Mortalität verbunden, besonders das kardiovaskuläre Risiko ist erhöht. Ein möglichst früher Therapiebeginn, am besten vor Gelenksschädigung ist somit ideal. Hierzu empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh-Guidelines 2009) bei > 6 Wochen bestehenden Gelenksschwellungen in mehr als 2 Gelenken eine Vorstellung beim Rheumatologen.

Hinsichtlich der Therapie der rheumatoiden Arthritis wird auf die EULAR-Empfehlungen mit synthetischen und biologischen DMARDs verwiesen (http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/23/annrheumdis-2013-204573.short?rss=1&%3bssource=mfr).

Nach Therapiebeginn ist es besonders wichtig rasch Remission bzw. zumindest niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen. „Treat to target“ ist hier das Motto. Dazu muss der Rheumatologe bei jedem Besuch die Krankheitsaktivität messen, CRP/BSG, einen Gelenksstatus und einen VAS bestimmen, und dann die Therapie der rheumatoiden Arthritis alle 3 Monate entsprechend anpassen bis Remission erreicht ist. Remission ist definiert als Fehlen von Zeichen einer signifikanten entzündlichen Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis und gilt seit 2010 als Therapieziel.

Generell sollte die Therapie der rheumatoiden Arthritis auf gemeinschaftlichen Entscheidungen zwischen Patient und Rheumatologen beruhen und der Patient von Beginn an über Strategie und Therapieziel informiert werden. Das primäre Ziel der Therapie ist die langfristige Verbesserung der Lebensqualität und die Vermeidung von Entzündungsaktivität der rheumatoiden Arthritis. Regelmäßige Aktivitätskontrollen, zumindest alle 3 Monate, verbessern ganz klar den Therapieerfolg.

Zusätzlich empfiehlt die WHO bei allen chronisch entzündlichen Erkrankungen 1x/Jahr ein Herzecho und eine Lungenfunktion mit Diffusion.

 

 

Der Samstag startete mit einer Präsentation von Prof. Rudwaleit zum Thema „State of the Art – Spondyloarthritis 2015. Die Einteilung der Erkrankung erfolgt nach den ASAS-Klassifikationskriterien (Rudwaleit et al, http://ard.bmj.com/content/70/1/25); diese sind keine Diagnosekriterien, können aber bei der Diagnosestellung einer Spondyloarthritis zur Hilfe herangezogen werden. Therapieziele bei der Spondyloarthritis sind Symptome und Manifestationen der Erkrankung zu verbessern und das Aufhalten von strukturellen Veränderungen an der Wirbelsäule (Ankylose). Bezüglich der Therapie wird auch die ASAS/EULAR-Empfehlungen zur Behandlung der Sponyloathritis verwiesen (http://ard.bmj.com/content/70/6/896.abstract?etoc). Als Strategie gilt auch hier „Treat SpA, including AS and PsoA to Target“ (Smolen et al, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23749611).

Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität der Spondyloarthritis muss vor und während der Therapie regelmäßig ein ASDAS (http://www.asas-group.org/clinical-instruments.php?id=01) und /oder der BASDAI (Garrett et al, J. Rheumatol 1994;21:2286-91) und das CRP bestimmt werden.

Für die nicht-radiographische axiale SpA sind derzeit Adalimumab (Humira, seit 2012), Certulizumab (Cimzia, seit 2013) und Etanercept (Enbrel, seit 2014) zugelassen. Bedingungen für die Therapie sind ein erhöhtes CRP und eine Sakroiliitis im MRT. Je höher die Krankheitsaktivität der Spondyloarthritis ist desto besser ist das Ansprechen auf TNF-Blocker.

Seit 2011 gilt die Empfehlung mit mindestens 2 NSAR über den Zeitraum von 4 Wochen ohne Effekt behandelt zu haben, ein BASDAI > 4 und eine positives Expertenvotum, um die Therapie mit einem TNF-Blocker zu beginnen. In Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten, die regelmäßig über 2 Jahre NSAR nahmen, weniger radiologische Progression erlitten (Wanders et al.). Generell ist anzunehmen, dass Patienten mit einer unbehandelten ankylosierenden Spondylitis ein 2-fach erhöhtes Risiko haben einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden.

Beim ACR 2014 wurden neue, effektive Therapiemöglichkeiten der Spondyloarthritis präsentiert. Hier sind die IL 17-Blockade mit Secukinumab und die IL 12/23-Blockade mit Ustekinumab besonders hervorzuheben.

 

Abschließend hörten wir noch spannende Daten zur Psoriasisarthritis. Besonders Psoriasispatienten mit Befall der Nägel, der Kopfhaut und Patienten mit Psoriasis inversa haben ein hohes Risiko an einer Psoriasisarthritis zu erkranken. Auch bei der Psoriasisarthritis ist das Ziel Remission mittels „Treat to target“.

TNF-Blocker wirken bei der Psoriasisarthritis gut, aber sollte der 1. TNF-Blocker nicht den gewünschten Erfolg bringen, macht ein Wechsel auf einen 2. TNF-Blocker nicht immer Sinn. Bei manchen Patienten kommt es zwar zu einem guten Ansprechen, bei vielen aber leider zu einem geringeren Ansprechen als unter der 1. TNF-Blockade. Eine Ausnahme scheint hier Certolizomab darzustellen. Hier ist auch beim 2. Therapieversuch mit einem TNF-Blocker ein gutes Ansprechen zu erwarten. Andere Therapiemöglichkeiten sind Ustekinumab, das eine hohe Effektivität vor allem bei Enthesitis und Hautbefall zeigt, und Apremilast. Apremilast braucht bis zu 24 Wochen bis zur optimalen Effektivität, wirkt dann aber besonders gut bei Daktylitis und Enthesitis. Die Therapie ist bei hohem Infektionsrisiko scheinbar günstig, kommt jedoch nicht an die Effektivität von TNF-Blockern heran. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind die Therapiemöglichkeiten eingeschränkt. Adalimumab, Certolizumab, Golimumab und Infliximab sind leider kontraindiziert. Etanercept, Ustekinumab und Apremilast dürfen jedoch problemlos verordnet werden.

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